Die Skier wurden vor mehr als 5000 Jahren bereits für die winterliche Jagd verwendet, die ersten Berichte über das Skifahren als Hobbysport – aus Skandinavien – sind aber erst etwa 200 Jahre jung. Im der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts wuchs der alpine Skisport zu einem der beliebtesten winterlichen Freizeitbeschäftigungen mit über 200 Millionen Skifahrern weltweit. Der starke Popularitätsanstieg des Sports war zunächst mit einer relativ hohen Verletzungsrate von 7-10/ 1000 Skitage verbunden, welche durch die verbesserten Rahmenbedingung dennoch mehr als auf die Hälfte reduziert werden konnte. In den großen Skigebieten werden ungefähr 60% der Verletzten in der Regel mit Rettungsdiensten gebracht, 40% sind in der Lage selbst zu kommen. Bei bis zu 10 000 Skifahrern pro Tag kommt es in den großen Skizentren zu 30 bis 40 Verletzungen. Lokale Spezialkliniken haben sich inzwischen darauf eingerichtet, den Großteil dieser Verletzungen direkt vor Ort zu behandeln. Maßgeblich an der Reduktion der Verletzungen und deren Schweregrad waren nicht nur stark verbesserte Standards durch die Entwicklung und Einführung von neuen Bindungen, Skistöcken oder die Einführung des Helms und Rückenprotektoren sondern auch die verbesserten infrastrukturellen Bedingungen wie die Präparation der Pisten, Management des Ski- und Liftverkehrs oder Schulung des Personals.
Dass es in den letzten Jahren nicht zu einer wesentlichen Abnahme der Gesamtzahl von Verletzungen in den Skiorten gekommen ist, wird zum einen auf die wachsende Sportlerzahl, zum anderen auf den Anstieg der Snowboard-Sportler zurückzuführen sein. Die Snowboardfahrer machen, trotz zahlenmäßiger Unterlegenheit ca. 50% aller Verletzungen auf den Skipisten aus. Bezogen auf den alpinen Skifahrer konnte dennoch die Zahl der Verletzungen seit 1980 deutlich reduziert werden.
Während beim Snowboardfahren hauptsächlich die oberen Extremitäten von Verletzungen betroffen sind, verletzen sich die traditionellen Skifahrer hauptsächlich im Bereich der unteren Extremitäten, betroffen ist dabei insbesondere im Drittel der Fälle das Kniegelenk.
Die Unfallursache ist in über 80% der Fälle ein Sturz und in ca. 10% der Fälle eine Kollision seltener sind Liftunfälle oder Aufprallunfälle außerhalb der Pisten zu sehen.
Verletzungen untere Extremität
Die untere Extremität ist im alpinen Skisport verständlicherweise am häufigsten betroffen. Die Inzidenz dieser Verletzungen hat seit den 70-iger Jahren dank der stark verbesserten Technologie von Bindungen und Skischuhen und der zunehmend konsequenten Bindungseinstellung abgenommen, während die der oberen Extremität etwa gleich blieb. Die Bedeutung der Bindungseinstellung ist dabei nicht zu unterschätzen. In einer Studie von Hauser et al. wurde zum einen gezeigt, dass die Bindungen in 20% der Fälle eher zu hoch eingestellt sind, zum anderen ist die Verletzungshäufigkeit in diesen Fällen viermal so hoch im Vergleich zu den korrekt eingestellten Skigeräten. Die Inzidenz von OSG-Distorsionen und Tibiafrakturen konnte z. B. durch einen Selbsttest deutlich reduziert werden, bei dem bei korrekter Einstellung der Skifahrer sowohl die Zehen als auch die Ferse im Stand aus der Bindung löst.
Kniegelenk
Die Kniegelenksverletzungen stellen das klassische Skitrauma dar. Überwiegend handelt es sich um die relativ harmlosen Innenbandverletzungen Grad 1-2, welche den Statistiken nicht selten entgehen, da die Betroffenen gar nicht oder erst später ärztlichen Rat suchen. Die Therapie von isolierten Innenbandverletzungen ist rein konservativ, je nach Schweregrad wird das Kniegelenk gegebenenfalls mittels einer Kniegelenksorthese für 4-6 Wo stabilisiert, eine restitutio ad integrum ist die Regel.
Meniskusverletzungen können isoliert oder in Kombination mit Bandläsionen vorkommen, sind dennoch im alpinen Skisport weniger häufig als in anderen Sportarten. Sie entstehen typischerweise durch das Verdrehen des Kniegelenkes, was schon alleine im Stand passieren kann. Die Behandlung von Meniskusläsionen ist invasiv – bis auf die seltenen kleinen basisnahen Rupturen, welche auch spontan heilen können, muss eine symptomatische Meniskusverletzung arthroskopisch saniert werden. Dabei wird in der Regel erfolgt eine Teilmeniskektomie vorgenommen. Eine Meniskusnaht – Therapie der ersten Wahl- ist leider nur selten möglich. Aufgrund der beim älteren Sportler bereits vorhandenen degenerativen Veränderungen ist eine meniskuserhaltende Therapie meist nur bei Sportlern unter 40 Jahren möglich.
Auch Rupturen des vorderen Kreuzbandes gehören in den Wintermonaten zum Alltag des Sportorthopäden. Die Inzidenz dieser Verletzungen unter den Skifahrern hat in den letzten zwei Jahrzehnten zugenommen. Die Zunahme ist nicht nur auf die verbesserte Diagnostik, v.a. mittels MRT zurückzuführen durch welche früher unerkannte Verletzungen heute entdeckt werden.
Auch die modernen Skischuhe und Bindungssysteme scheinen die Kräfte am Schienbein und Sprunggelenk vorbei auf das Kniegelenk zu übertragen. Die Skibindungen werden grundsätzlich so eingestellt um die Tibiafrakturen zu vermeiden. Die Auslösegeschwindigkeit der Bindungen ist aber zu langsam, um den Bandapparat des Kniegelenkes zu schützen. Zu vorderen Kreuzbandläsionen kommt es durch zwei unterschiedliche Verletzungsmechanismen. Bei ersten Mechanismus kommt beim Sturz zum Verdrehen des Kniegelenkes, beim zweiten wird die VKB-Ruptur durch den Schuh-Vorschub beim Sturz nach hinten verursacht (Abb. 5). Bei dem zweiten Mechanismus wird durch die spontane Anspannung des Quadrizeps die vordere Schublade – an dadurch die VKB-Belastung – zusätzlich verstärkt.
Vordere Kreuzbandrupturen sollten operativ versorgt werden. Die Meinung, diese Verletzungen konservativ v.a. bei älteren Sportlern zu behandeln ist absolut obsolet. Vordere Kreuzband-Insuffizienz führt unweigerlich zu Gonarthrose und ist heute auch bei aktiven Personen über 60 Jahren nicht zu akzeptieren. Die Behandlung erfolgt durch eine arthroskopische Kreuzband-Plastik, welche mit autologen Sehnen durchgeführt wird. In den letzten Jahren hat sich die Kreuzbandrekonstruktion mit autologer Semitendinosus und Gracilis-Sehne gegenüber der früher als Standard geltenden Patellasehne durchgesetzt.
Kniegelenksnahe Frakturen sind meist mit hohen Geschwindigkeitstraumen vergesellschaftet und betreffen fast ausschließlich das laterale Tibiaplateau (Abb. 6). Der Grund dafür ist die beim Skifahren typische Valgus-Belastung des Kniegelenks, welche neben der Zugbelastung auf das Innenband bzw. vordere Kreuzband zu Druckbelastungen im lateralen Gelenkkompartiment führen. Nicht selten die folgen der pathologischen Krafteinwirkung gleichzeitig zu sehen – im Form von bei den vorderen Kreuzbandrupturen kernspintomographisch erkennbaren Bone bruise im laterale Tibiaplateau. Da bei diesen Frakturen die Gelenkflächen verletzt und disloziert werden, besteht fast immer eine Operationsindikation. Die Osteosynthesen können heute minimal-invasiv und arthroskopisch asssistiert erfolgen, mit dem Ziel, die Gelenkflächen möglichst anatomisch ohne Stufenbildung zu rekonstruieren.
Unterschenkel und Sprunggelenk
Die Frakturen des Unterschenkels und Verletzungen des Sprunggelenkes sind aufgrund der verbesserten Skibindungssysteme und Skischuhe seit 1970 deutlich zurückgegangen, werden dennoch v.a. bei Jugendlichen und Kindern regelmäßig in den traumatologischen Ambulanzen in den Skigebieten gesehen. Typisch sind Spiralfrakturen der Tibia im mittleren und unteren Drittel. Auch die Schuhrandverletzungen incl. Frakturen werden- zwar deutlich seltener- noch diagnostiziert. Sprunggelenksfrakturen resultieren aus Rotationskräften, welche meist durch eine zu starke Bindungseinstellung in Kombination mit niedrigen Skischuhen entstehen.
Hüftgelenk
Verletzungen des Beckens und der Hüftgelenke werden in den Statistiken zwar einen Anteil von ca. 10% an allen Verletzungen des Skifahrers geführt (Glaser), bei den meisten dieser Verletzungen handelt es sich jedoch im banale Prellungen oder Zerrungen. Schenkelhalsfrakturen des älteren Skifahrers oder Hüftluxationen sind sehr seltene Ereignisse und für den alpinen Skisport eher untypisch. Durch das in den letzten Jahren durch die Arthroskopie aufkommende Verständnis für die Weichteile des Hüftgelenkes wird zunehmend die Diagnose einer Labrum-Läsion gestellt- eine durchaus durch Hyperflexion entstandene Pathologie, welche gegebenenfalls ernst genommen werden muss.
Verletzungen obere Extremität
Die häufigste Verletzung des Skifahrers an der oberen Extremität (10% aller Verletzungen) ist der so genannte Skidaumen. Durch den Sturz auf die Hand im Skistock kommt es zur Abriss des ulnaren Kollateralbandes im Daumengrundgelenk, welcher zu einer unangenehmen funktionellen Instabilität des Daumens führt. Die Therapie kann bei inkompletten Bandrupturen konservativ mit Ruhigstellung in einer Schiene oder einem Skidaumengips für insgesamt 4 Wochen behandelt werden. Bei kompletten Rupturen oder knöchernen Bandausrissen, bei denen der proximale Anteil des Bandes unter einen ansetzenden Daumenmuskel zurückgeschlagen ist (Stener-Läsion), sollten operativ versorgt werden. Die früher propagierte relativ invasive transossäre Naht ist heute durch die elegante Fixation des ausgerissenen Bandes am Knochenanker ersetzt worden.
Durch Entwicklung von Sicherheitssystemen der Skistock-Schlaufen wie z.B. eines so genannten Triggers ist davon auszugehen dass in Zukunft die Häufigkeit des Skidaumens signifikant abnimmt.
Stürze auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm sind beim Skifahren nicht selten. Demzufolge gehören auch die Schulterverletzungen zu den häufig genannten Diagnosen im alpinen Skisport. Schulterluxationen, ACG-Sprengungen oder traumatische Rotatorenmanschettenrupturen ergeben zusammen zwischen 10 und 20% aller alpinen Skiverletzungen. Die endgültige Therapie dieser Verletzungen, abgesehen von nicht-reponierbaren Schulterverletzungen, kann erst sekundär und individuell entschieden werden. Operative Therapie ist bei primären Schulterluxationen junger Patienten, bei traumatischen Rotatorenmanschetten-Rupturen sowie bei hochgradigen ACG-Sprengungen (ab Grad 3 nach Rockwood) empfohlen, die Prozeduren werden heute allesamt arthroskopisch oder minimal-invasiv vorgenommen. Auch Frakturen der oberen Extremität kommen im alpinen Skisport vor, diese sind dennoch bei Snowboardfahrer (Humeruskopf-, Handgelenk-, Daumen-Frakturen) deutlich häufiger.
Kopf- und Wirbelsäulenverletzungen
Ungeachtet der Tatsache, dass Schädel- und Wirbelsäulenverletzungen zu den fatalsten beim Skifahren und im Sport überhaupt gehören, wurden diese lange von der Öffentlichkeit ignoriert. Erst durch die ernsten Unfälle in den letzten Jahren im alpinen Weltcup oder der Medienrummel um Dieter Althaus wurden Schädelbrüche und Wirbelsäulenfrakturen im Skisport ernsthaft wahrgenommen. Auch wenn tödliche Unfälle im alpinen Skisport extrem selten sind – 1 Todesfall auf 1 Million Skitage – so sollte sich der Einzelne unbedingt schützen (Abb. 9). Eine allgemeine Helmpflicht an den Pisten konnte sich bisher nicht durchsetzen, dennoch wurde das Tragen eines Schutzhelms innerhalb der letzten Jahre fast zu einer Selbstverständlichkeit. Heute trägt schätzungsweise etwa Hälfte aller alpinen Skifahrer einen Helm, und die Tendenz ist steigend. Für sportliche Fahrer werden zudem Rückenprotektoren empfohlen (Abb. 9). Trotz bisher fehlender Evidenz für die Wirksamkeit dieser von der Industrie inzwischen ausreichend angebotener Schutzmaßnahme, breitet sich diese schnell unter den Wintersportlern aus.
Zur Reduktion von ernsthaften Verletzungen werden dennoch hauptsächlich Veränderungen innerhalb des Ressortmanagements wie Vermeidung von Kreuzungswegen zwischen schnellen und langsamen Pisten, bessere Markierung von Hindernissen sowie Pistenpflege zur Verhinderung des rasenden Skifahrens.
Zusammenfassung
Zweifellos bleibt der alpine Skisport eine der gefährlichsten Breitensportarten. Trotz deutlicher Verbesserungen der Skiausrüstung und sowie des Pistenmanagements kommt es in einer nicht unerheblichen Zahl zu Verletzungen am Bewegungsapparat sowie im Bereich des Kopfes und der Wirbelsäule. Das Kniegelenk ist dabei im alpinen Skisport das am häufigsten betroffene Gelenk, die modernen Skibindungen können ernsthafte Verletzungen wie Kreuzbandrisse nicht verhindern.
Verschiedene Strategien können das Verletzungsrisiko effektiv reduzieren:
– schnelles Erlernen des Sports – am besten in einem Skikurs – um den verletzungsanfälligsten Anfängerstatus möglichst schnell zu überwinden
– effektive Präkonditionierung mittels gezieltem Training zur Verbesserung der Kraft, Ausdauer und Reaktionszeit
– Verwendung von moderner, professionell eingestellter Skiausrüstung, welche regelmäßig kontrolliert und gewartet werden sollte
– Verwendung vom Skihelm und bei sportlicher Fahrweise Rückenprotektoren, um lebensbedrohliche Verletzungen zu minimieren
– Skifahren mit Geschwindigkeit und bei Verhältnissen entsprechend den persönlichen Fähigkeiten, keine Selbstüberschätzung
– rechtzeitige Beendigung des Skitages, um die häufigen ermüdungsbedingten Ereignisse zu vermeiden, insbesondere beim Skifahren in großen Höhen (über 3000 m)
– Shopping am Tag 3
