Eigenbluttherapie

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Ihr Prof. Dr. Martinek

Eigenbluttherapie

Was war da mit Manuel Neuer los? So lange verletzt und fast schon weg vom Fenster im Hinblick auf die Fußball-WM, und dann kam doch die Erlösung: die Eigenbluttherapie hat ihn gerettet und damit auch unsere Hoffnungen auf die Titelverteidigung. Was ist diese Eigenbluttherapie, sind wir jetzt als Menschheit vom Aussterben gerettet? Mein Orthopäde ist wieder voll im Bilde und klärt mich auf. Die Bezeichnung Eigenbluttherapie ist eigentlich falsch und ist genau genommen eine Plasmatherapie oder noch genauer eine Behandlung mit aus dem eigenen Blut gewonnenen Blutplättchen, den so genannten Thrombozyten. Diese Art von Therapie ist schon seit Jahrzehnten bekannt und wird zum Beispiel auch PRP (Platelett Rich Plasma) oder ACP (Autologous conditioned plasma) bezeichnet. Angefangen hat es mit der Erkenntnis, dass Blutgerinnsel (Thrombus) eine besondere Eigenschaft hat, die Heilung zu Verbessern oder zu Beschleunigen. Der Hauptbestandteil des Thrombus sind neben dem Fibrin die Thrombozyten. Und wie wir heute wissen, sind diese Blutzellen nicht nur für die Blutstillung zuständig, sondern enthalten mehrere hundert bioaktive Substanzen und Wachstumsfaktoren, welche entscheidende Schlüsselprozesse zur Regeneration des Gewebes steuern: Zellteilung, -anziehung, -bewegung, -differenzierung oder Synthese von extrazellulärer Matrix. Also theoretisch alles wunderbare Mittel, um Heilung zu unterstützen. Die Industrie hat schon reagiert und ein Behandlungskonzept entwickelt. Beim ACP z.B. werden 15 ml Blut in einer Doppelkammerspritze abgenommen und in einer Spezialzentrifuge das Plasma mit Thrombozyten von den roten und weißen Blutkörperchen getrennt. Die Konzentration der Thrombozyten wird dabei auf etwa das 4fache erhöht. Das Plasma wird anschließend ins Gelenk oder ins Geweben (Sehne, Band, Muskel) gespritzt. Das Ganze wird mit 1wöchigem Abstand 3mal wiederholt.

Bleibt nur die Frage, ob die gut klingende Theorie auch in der Praxis funktioniert. Diese Frage kann beantwortet werden, dazu müssen aber Studien her, und zwar mit dem Evidenzlevel 1. Und die gibt es inzwischen randomisiert, prospektiv, kontrolliert und zum Teil doppelblind, sagt mein Orthopäde. Irgendwie ist er ein Streber, aber auch solche muss es auf dieser Welt geben, damit es voran geht. Und was sagen die Studien? Ja, PRP/ACP wirken. Bei nicht ganz vorangeschrittenen Arthrosen (Grad 1 bis 2) z.B.  führt die Injektion eines Thrombozyten-Konzentrats zur signifikanten Verbesserung der Symptome und das auch im Vergleich mit der Hyaluronsäure. Nicht für ewig zwar, aber zumindest ca. für ein Jahr. Eine gute Nachricht, auch wenn das Ganze nicht ganz billig ist. Die Chancen auf eine Besserung sind jedenfalls gut und es schadet nicht.

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ACG-Arthrose

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ACG-Arthrose

Meine Schulter tut weh. Habe in den letzten Wochen beim Bankdrücken das Gewicht erhöht und seitdem schmerzt es in diesem kleinen Gelenk am Ende des Schlüsselbeins. So richtig, dass ich nachts wach werde, vor allem wenn ich drauf schlafe. Und der Nacken ist auf der Seite auch ziemlich verspannt. Ich werde alt! Nein, du hast nur eine Arthrose im Schultereckgelenk, das in der Fachsprache Acromioclavikulargelenk kurz ACG genannt wird, sagt mein Orthopäde. Das kenne ich von meinen Bodybuildern, die zu mir kommen, die bekommen eine ACG-Arthrose schon mit zwanzig. Wenn man mit der Belastung übertreibt, zerstört man den Knorpel in diesem kleinen Schultereckgelenk. Passiert aber auch, wenn man viel über Kopf arbeitet oder wenn man auf die Schulter stürzt. In der Regel ist diese Arthrose nicht schlimm, das Gelenk muss schließlich keine großen Belastungen aushalten, sei denn man überlastet es, z.B. wie ich jetzt durch mein Training. Häufig beruhigt sich das Ganze, und die Arthrose hört auf weh zu tun. Und wenn nicht? Wir haben da schon einige Möglichkeiten, beruhigt mich der Arzt. Als erstes Schonung, mit der Überlastung aufhören, oder mit anderen Übungen beginnen. Krankengymnastik kann auch verordnet werden, hilft in solchen Fällen leider nicht sehr, höchstens die Nacken-Verspannungen infolge dieser Schmerzen zu beseitigen, die Arthrose selbst keineswegs. Und am besten hilft eine Spritze, für diejenigen ohne Spritzenphobie. Eine kleine Dosis Kortison mit Lokalanästhetikum gemischt, bewirkt manchmal Wunder. Der Schmerz kann schnell und für immer weg sein. Wenn nicht, dann kann die Spritze 1- bis 2-mal wiederholt werden. Und wenn das alles nicht zum Erfolg führt, bleibt am Ende eine kleine Operation. Das zerstörte AC-Gelenk wird arthroskopisch reseziert werden. Dabei werden die kaputten Gelenkflächen sparsam abgefräst, damit sie bei Überkopfbewegungen nicht mehr aneinander reiben. Ist zwar eine Operation, aber sehr effektiv. Und dann ist Ruhe. Bei mir hat die Spritze geholfen

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Wie gefährlich ist Golf?

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Wie gefährlich ist Golf?

Golf ist ein wunderbarer Sport welcher in den letzten 10 bis 15 Jahren auch in Deutschland deutlich an Popularität gewonnen hat.  Namen wie Langer oder Kaymer werden inzwischen auch in der breiten Bevölkerung wahrgenommen und der Golfsport erlebt seit Jahren jährliche Zuwachsraten von gut 5%.  Im deutschen Golfverband werden inzwischen an die 650.000 Golfer gezählt, die auf mehr als 700 Golfanlagen von Mecklenburg-Vorpommern bis Bayern den Golfschwung üben. Der Golf gilt  als  „low-risk“ Aktivität für den älteren Sportler, bei dem nicht viel passieren kann.

Was aber einem nicht bewusst ist:  der Golfsport zählt  zu den Top Ten der gefährlichsten Sportarten weltweit! Jährlich sterben 4500 Menschen auf den Golfplätzen durch Herzinfarkt, Kartunfälle und den Blitzschlag. Fünf Prozent aller Blitzopfer weltweit sterben auf den Golfplätzen. Die hohen Todeszahlen sind aber hauptsächlich auf den hohen Altersdurchschnitt der Golfspieler zurückzuführen.  Aber nicht nur Naturgewalt, Verkehrsunfälle oder Herzversagen sind im Golfsport zu befürchten. Schwere Schädelverletzungen bis zu Schädel-Hirn-Trauma, Augenverletzungen oder Knochenbrüche können durch den Golfschläger beim Rückschwung, durch in Wut geschleudertes Spielgerät oder durch fehlgeschlagene und querfliegende Golfbälle vorkommen.  Das Paradoxe an diesen ernsten Vorfällen ist die Tatsache, dass diese in den meisten Fällen durch Befolgung allgemeiner Golfregeln vermeidbar wären.

Der durchschnittliche Golfer spielt etwa 37 Runden im Jahr und verbringt außerdem eine nicht unerhebliche Zeit auf der Driving Range. Es ist deshalb nicht verwunderlich, dass zu Störungen am Bewegungsapparat kommen kann.  In einer aktuellen Studie wurde gezeigt, dass in einem Zeitraum von 2 Jahren bei 60% Profi- und 40% Amateur-Spielern eine Verletzung oder ein Überlastungssymptom auftritt, wobei die chronischen Probleme weit überwiegen.

Das häufigste Problem des Golfers, ob im Amateur- oder Profisport, sind Rückenschmerzen gefolgt von Verletzungen der oberen Extremität. Die Profis erleiden häufiger Handgelenksverletzungen, die Amateure beklagen eher Schwierigkeiten am Ellbogen, während Schulterprobleme beide Leistungsgruppen etwa gleich betreffen.

Der Rückenschmerz entsteht als Folge der kraftvollen Rotation und Streckung während des Golfschwungs. Messungen zufolge wird bei dem durch die Wirbelsäule vermittelten Golfschwung eine Schlägerkopfgeschwindigkeiten bis zu 190 km/h erzeugt.  Da die Brustwirbelsäule wenig Drehbewegung erlaubt, wirken sich die beim Schwung generierten Kräfte v.a. im Bereich der Lendenwirbelsäule aus und verursachen hier Muskel-, Bandscheiben- und Gelenkschäden. Prophylaktisch erwiest sich Verbesserung der Streckfähigkeit der Wirbelsäule und der Rotationsfähigkeit der Hüfte als positiv. Es zeigt sich außerdem, dass das Tragen des Golfbags die Häufigkeit der Rückenschmerzen verdoppelt.

 

Der Ellbogen ist die „Achillesferse“ des Golfspielers.  Die Schmerzen auf der Innenseite des Ellbogens bei Epikondylitis ulnaris werden auch schon als Golfer-Ellbogen genannt.  Der Golfspieler kann aber auch einen Tennis-Ellbogen (Epikondylitis radialis) mit Beschwerden auf der Außenseite des Ellbogens erleiden. Beide Verletzungen entstehen meist infolge falscher Schwungtechnik – der Golfer-Ellbogen durch die sogenannten fetten Schläge (Schläger trifft den Boden zuerst, große Divots), der Tennis-Ellbogen durch das Überschwingen mit der rechten Hand (beim  Rechtshänder). Die Häufigkeit der Ellbogenprobleme steigt mit zunehmendem Alter und hängt auch von der Spielintensität ab. Dehnungsübungen vor dem Spiel sind das wichtigste Mittel dagegen.

Profigolfer beklagen häufiger als Amateure über Probleme am Handgelenk.  In den meisten Fällen handelt es sich überlastungsbedingte Entzündungen der Beuge- und Strecksehnen am linken Handgelenk (beim Rechtshänder) infolge von sogenannten Mikrotraumen. Diese langwierigen Überlastungen werden durch spezielle Dehn- und Kräftigungsübungen behandelt und zwingen den Spieler zuweilen auch zu einer Schwungkorrektur.

Das Schultergelenk spielt im Golfschwung eine entscheidende Rolle. Die Muskeln der Rotatorenmanschette (v.a. der Innenrotator, M. subscapularis), die Brustmuskeln (M. pectoralis) und die Rückenmuskeln (M. latissimus) werden bei der Schwungdurchführung beansprucht. Bei mangelhafter Koordination ist die Überlastungs- und Verletzungsgefahr erhöht. Die auftretenden Probleme wie Schleimbeutel-Entzündung, Impingement oder Arthrose (v.a. im Schulter-Eckgelenk) treten hauptsächlich im führenden Arm (links beim Rechtshänder) auf und können durch gute Aufwärm-Routine und spezifische Übungsprogramme reduziert werden.

Viele dieser Probleme am Bewegungsapparat im Golfsport können durch eine korrekte Schwungtechnik beseitigt oder vermieden werden. Die wichtigste Prävention von Golfverletzungen ist allerdings die Vorbereitung vor dem Spiel. Mehr als 80% der Golfspieler verbringen weniger als 10 min mit Aufwärm- und Dehnungsübungen vor Spielbeginn. Und die 20%, die es tun reduzieren das Verletzungsrisiko auf weniger als die Hälfte.  Und ein regelmäßiges Trainingsprogramm zur Kräftigung der Rumpf-, Arm- und Schultermuskulatur sowie Stretching bildet die Grundlage für ein langes und schmerzfreies Golfspiel.

Und wenn man die Golfregeln befolgt und umsichtig handelt, wird  das Golfen dann doch zu einem gemütlichen low-risk Sport.

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Arthroskopie – Gelenkspiegelung erreicht neue Dimensionen

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Arthroskopie

Bei der Arthroskopie, der Gelenkspiegelung, werden über einen „lichtleitenden Schlauch“ Bilder vom einen Ende im Gelenk zum anderen Ende des Gerätes Auge des Untersuchers über eine Kamera gespiegelt. Durch geschicktes Drehen der Kamera und Bewegung des Gelenkes kann sich der Untersucher nahezu alle Gelenkbereiche anschauen.

Der Wunsch nach Hineinsehen in den menschlichen Körper ist sehr alt – wie aus antiker hebräischer Literatur oder aus Ausgrabungen in Pompeji bekannt wurde. In Erfüllung ging dieser Wunsch im Jahre 1806, als der italienische Arzt Botzini mit einem aus Lichtkerze und 2 Röhrchen konstruiertem Lichtleiter die Harnblase eines Patienten inspizierte. Verlässlich anwendbar, in erster Linie zuerst im urologischen Bereich und in der Bauchhöhle, wurde die Technik dennoch erst mit Entdeckung der Glühbirne durch Thomas Edison nach 1880.

Weltweit erste Gelenkspiegelung wurde am Kniegelenk durch den Dänen Severin Nordentoft im Jahre 1912 beim 41. Chirurgenkongress in Berlin vorgestellt. Es dauerte weitere 40 Jahre bis Masaki Watanabe aus Tokio, der als Pioneer der Arthroskopie gilt, diese Methode durch den Einsatz von Glasfaser-Lichtleiter salonfähig machte. Aus der ursprünglichen Operation, bei welcher der Arzt direkt durch das Arthroskop schaute (Abb.1), ist dank der technischen Weiterentwicklung und Einsatz von digitalen Kameras und Bildschirmen eine digitale High-Tech-Prozedur geworden (Abb. 2). Der Operateur orientiert sich während der gesamten Operation am Bildschirm, arbeitet mit speziellen Instrumenten im Gelenk und speichert die Prozedur in Form von Bildern und Videos (Abb. 3). Während sich anfangs die Arthroskopie auf das relativ große Kniegelenk beschränkte, sind durch Entwicklung der Technik heute alle größeren Gelenke für Arthroskopie zugänglich.

Kniegelenk

Die ursprüngliche Anwendung der Arthroskopie hat sich auf die Inspektion des Gelenkes, Entnahme von Biopsien oder Entfernung von freien Gelenkkörpern beschränkt. Die Hauptindikation der Arthroskopie am Kniegelenk ist heute die Entfernung bzw. Teilentfernung eines gerissenen oder verschlissenen Meniskus. Die Bedeutung dieses aus Faserknorpel bestehenden Pufferorgans wurde viele Jahre verkannt. Nach kompletter Entfernung des Meniskus kommt es innerhalb von 20 bis 30 Jahren zur Ausbildung einer Knie-Arthrose. Deshalb wird heute arthroskopisch lediglich der gerissene Teil entfernt und möglichst viel Meniskusgewebe erhalten. Eine weitere Domäne der Arthroskopie am Kniegelenk ist die Rekonstruktion eines gerissenen vorderen oder hinteren Kreuzbandes. Diese häufig beim Skifahren oder beim Fußball auftretende Verletzung führt zu einer unangenehmen Instabilität des Kniegelenks und bei sportlich aktiven Personen unbehandelt frühzeitig zu einer Arthrose. Das gerissene Kreuzband wird arthroskopisch mit einer eigenen Sehne ersetzt und mit bioresorbierbaren Schrauben und Dübeln im Knochen fixiert (Abb. 4). Knorpelschäden treten nach einer akuten Verletzung – z.B. Verdrehen des Kniegelenks – oder entwickeln sich allmählich durch einen langjährigen Verschleiß. Auch hier kann die Arthroskopie, auch wenn nur in einem begrenzten Maß durch Knorpelglättung oder durch Anfrischung des Knochens zur Regeneratbildung helfen. Bei begrenzten Schäden und bei jungen und aktiven Personen wird eine Knorpel-Transplantation durchgeführt. Neuerdings ist eine solche Transplantation arthroskopisch durchführbar- eine aus eigenen gezüchteten Knorpelzellen gebildete Suspension wird im Bereich des Knorpeldefekts aufgetragen, eine Eröffnung des Gelenks ist nicht mehr notwendig.

Schultergelenk

Der Aufbau des Schultergelenks ist im Vergleich mit dem Kniegelenk komplexer und demzufolge ist auch die Behandlung von Schulterbeschwerden vielschichtiger. Durch die Etablierung der Arthroskopie zur Behandlung von Schulterproblemen wurde die Erfolgsrate der operativen Behandlung deutlich gebessert. Durch die über zwei bis drei 1cm lange Schnitte erfolgte Operation werden die anatomischen Strukturen des Schultergelenks geschont, die postoperativen Schmerzen reduziert, die Rehabilitation beschleunigt und die postoperative Funktion im Vergleich zu den offenen Operationen gebessert. Ein relativ häufiges Problem ist das so genannte Impingement – Einklemmungsphänomen, begleitet von chronischen Schleimbeutel-Entzündungen, Sehnenveränderungen und Enge des Raums zwischen dem Schulterkopf und der Schulterhöhe, welches zu Schmerzen bei Heben des Armes und zuweilen auch starken nächtlichen Beschwerden führt. Nach fehlgeschlagener konservativer Behandlung kann bei einer meist ambulant durchgeführten arthroskopischen Operation der eingeengte Raum durch Abtragung von knöchernen Anbauten an der Schulterdach-Unterseite mit einer Präzisionsfräse  erweitert werden. Jenseits des 50-ten Lebensjahres kommt es meist aufgrund dauernder mechanischer Beanspruchung zum Reißen einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette. Die Rotatorenmanschette wird von Muskeln gebildet, die vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehen und die drehende Beweglichkeit des Armes gewährleisten. Durch einen Unfall oder durch einfache Verschleißerscheinungen kommen, was sich in einer eingeschränkten Beweglichkeit, Kraftverlust und Schmerzen äußert. Während die offenen Operationen früher sehr invasiv und mit weniger Erfolg verbunden waren, bietet die arthroskopische Technik eine sehr elegante Methode, mit welcher die abgerissene Sehne an Ankern im Oberarmknochen refixiert wird (Abb. 5). Auch das Problem der instabilen Schulter kann heute arthroskopisch behandelt werden. Nach dem Auskugeln des Schultergelenkes kommt es, insbesondere bei jüngeren Personen zu sehr unangenehmen Wiederholungen oder zu Dauerschmerzen bei Überkopfbewegungen. Ursache hierfür ist meistens die Tatsache, dass es bei einer Luxation zum Abriss der Gelenklippe kommt und damit die Führung des großen Oberarmkopfes in der relativ kleinen Pfanne nicht mehr gewährleistet wird. Bei der offenen Technik, die heute kaum noch angewandt wird, muss der gesamte vordere Muskel abgelöst werden, damit der Operateur an das verletzte Gelenk herankommt. Hier liegt der entscheidende Vorteil der Arthroskopie – unter Verwendung von kleinen Schnitten werden 2,8 – 3,5 mm große Anker (Titan oder resorbierbar) in die Pfannenkante gesetzt und die gerissene Gelenklippe mit der Kapsel angeheftet.

 

Sprunggelenk

Die Beschwerden wie Belastungsschmerzen, Instabilität oder Blockaden durch freie Gelenkkörper sind am Sprunggelenk häufig Folgeschäden nach Verrenkungen. Ein Großteil dieser Symptome ist mit Entzündungen der Gelenkschleimhaut (Synovitis), Verwachsungen und Vernarbungen mit Bewegungseinschränkung als Folge von sich einklemmendem Weichteilgewebe („soft tissue impingement“) verbunden und lässt sich arthroskopisch durch Abtragung gut behandeln. Überstehende Knochenkanten (Osteophyten) an der Vorderseite des Unterschenkel-Knochens und des Sprungbeins sind insbesondere bei Fußballspielern häufige Ursache von Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Die arthroskopische Abtragung der Osteophyten ist in diesen Fällen eine Erfolg versprechende und bewährte Behandlung.

Bei Schädigung des Gelenkknorpels kann, ähnlich wie am Kniegelenk, eine arthroskopische Knorpelbehandlung durchgeführt werden. Bei einer knochenmark-stimulierenden Therapie  wird der im Defekt liegender Knochen gelöchert, damit Wachstumszellen aus dem Knochenmark herausströmen und ein neues – knorpelähnliches – Gewebe bilden können.

Ellbogengelenk

Die operativen Eingriffe am Ellbogen haben durch die Entwicklung der Ellenbogenarthroskopie besonders profitiert. Was vor Jahren nur mit vielen größeren Hautschnitten möglich war – nämlich die Darstellung sämtlicher Gelenkabschnitte- ist durch die Ellenbogen-Arthroskopie mittels 2-3 kleinen Stichinzisionen möglich geworden.

Am Ellenbogen werden meist Einklemmungen durch freie Gelenkkörper und Belastungsschmerzen bei Arthrose einer arthroskopischen Behandlung zugeführt. Weitere Indikationen sind Knorpeldefekte, Beurteilung von Knochenbrüchen oder die Lösung von Verwachsungen bei starker Bewegungseinschränkung und die Entfernung einer entzündeten Gelenkschleimhaut, besonders bei einer rheumatischen Erkrankung.

Hüftgelenk

Völlig neue Aspekte durch die Arthroskopie ergaben sich für die Behandlung von Hüfterkrankungen. Das Hüftgelenk ist von allen größeren Gelenken durch die große, den Hüftkopf umschließende Gelenkpfanne das am schwierigsten zugängliche Gelenk. Jahrelang konnte man sich nicht vorstellen, in diesem eng konfigurierten Gelenk arthroskopisch operieren zu können. Da die Alternativen offenen Operation verhältnismäßig invasiv waren, riet man den Patienten mit Beschwerden, meist bei degenerativen Erkrankungen, die endgültige Behandlung (künstliches Gelenk) abzuwarten.

In den letzten 5 Jahren kam es zu einem Durchbruch der Hüftgelenksarthroskopie. Durch spezielle (längere) Instrumente und verbesserte Lagerungstechniken (Distraktion des Gelenks) ist die Hüftarthroskopie heute erfolgreich möglich. Von dieser Methode profitieren zum einen Sportler mit Rissen der Gelenklippe (ähnlich wie Meniskusrisse am Kniegelenk), zu anderen Patienten mit beginnender Arthrose, bei welchen freie Gelenkkörper und entzündliche Schleimhaut entfernt und defekter Knorpel geglättet oder angefrischt werden kann. Außerdem können Fehlstellungen des Hüftgelenks, welche zu Einklemmungen (Impingement) und dadurch zu Fehlbelastungen des Hüftgelenk-Knorpels führen, arthroskopisch korrigiert werden.

Die Arthroskopie ist längst keine kleine Ersatzoperation, mit der man lediglich Fehler in den Gelenken beurteilt. Die arthroskopischen Techniken haben heute ein Niveau erreicht, mit welchem sich elegant und minimal-invasiv auch große Probleme an allen größeren Gelenken lösen können.

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Skiverletzungen

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Skiverletzungen

Die Skier wurden vor mehr als 5000 Jahren bereits für die winterliche Jagd verwendet, die ersten Berichte über das Skifahren als Hobbysport – aus Skandinavien – sind aber erst etwa 200 Jahre jung. Im der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts wuchs der alpine Skisport zu einem der beliebtesten winterlichen Freizeitbeschäftigungen mit über 200 Millionen Skifahrern weltweit. Der starke Popularitätsanstieg des Sports war zunächst mit einer relativ hohen Verletzungsrate von 7-10/ 1000 Skitage verbunden, welche durch die verbesserten Rahmenbedingung dennoch mehr als auf die Hälfte reduziert werden konnte. In den großen Skigebieten werden ungefähr 60% der Verletzten in der Regel mit Rettungsdiensten gebracht, 40% sind in der Lage selbst zu kommen. Bei bis zu 10 000 Skifahrern pro Tag kommt es in den großen Skizentren zu 30 bis 40 Verletzungen. Lokale Spezialkliniken haben sich inzwischen darauf eingerichtet, den Großteil dieser Verletzungen direkt vor Ort zu behandeln. Maßgeblich an der Reduktion der Verletzungen und deren Schweregrad waren nicht nur stark verbesserte Standards durch die Entwicklung und Einführung von neuen Bindungen, Skistöcken oder die Einführung des Helms und Rückenprotektoren sondern auch die verbesserten infrastrukturellen Bedingungen wie die Präparation der Pisten, Management des Ski- und Liftverkehrs oder Schulung des Personals.

Dass es in den letzten Jahren nicht zu einer wesentlichen Abnahme der Gesamtzahl von Verletzungen in den Skiorten gekommen ist, wird zum einen auf die wachsende Sportlerzahl, zum anderen auf den Anstieg der Snowboard-Sportler zurückzuführen sein. Die Snowboardfahrer machen, trotz zahlenmäßiger Unterlegenheit ca. 50% aller Verletzungen auf den Skipisten aus. Bezogen auf den alpinen Skifahrer konnte dennoch die Zahl der Verletzungen seit 1980 deutlich reduziert werden.

Während beim Snowboardfahren hauptsächlich die oberen Extremitäten von Verletzungen betroffen sind, verletzen sich die traditionellen Skifahrer hauptsächlich im Bereich der unteren Extremitäten, betroffen ist dabei insbesondere im Drittel der Fälle das Kniegelenk.

Die Unfallursache ist in über 80% der Fälle ein Sturz und in ca. 10% der Fälle eine Kollision seltener sind Liftunfälle oder Aufprallunfälle außerhalb der Pisten zu sehen.

Verletzungen untere Extremität

Die untere Extremität ist im alpinen Skisport verständlicherweise am häufigsten betroffen. Die Inzidenz dieser Verletzungen hat seit den 70-iger Jahren dank der stark verbesserten Technologie von Bindungen und Skischuhen und der zunehmend konsequenten Bindungseinstellung abgenommen, während die der oberen Extremität etwa gleich blieb. Die Bedeutung der Bindungseinstellung ist dabei nicht zu unterschätzen. In einer Studie von Hauser et al. wurde zum einen gezeigt, dass die Bindungen in 20% der Fälle eher zu hoch eingestellt sind, zum anderen ist die Verletzungshäufigkeit in diesen Fällen viermal so hoch im Vergleich zu den korrekt eingestellten Skigeräten. Die Inzidenz von OSG-Distorsionen und Tibiafrakturen konnte z. B. durch einen Selbsttest deutlich reduziert werden, bei dem bei korrekter Einstellung der Skifahrer sowohl die Zehen als auch die Ferse im Stand aus der Bindung löst.

Kniegelenk

Die Kniegelenksverletzungen stellen das klassische Skitrauma dar. Überwiegend handelt es sich um die relativ harmlosen Innenbandverletzungen Grad 1-2, welche den Statistiken nicht selten entgehen, da die Betroffenen gar nicht oder erst später ärztlichen Rat suchen. Die Therapie von isolierten Innenbandverletzungen ist rein konservativ, je nach Schweregrad wird das Kniegelenk gegebenenfalls mittels einer Kniegelenksorthese für 4-6 Wo stabilisiert, eine restitutio ad integrum ist die Regel.

Meniskusverletzungen können isoliert oder in Kombination mit Bandläsionen vorkommen, sind dennoch im alpinen Skisport weniger häufig als in anderen Sportarten. Sie entstehen typischerweise durch das Verdrehen des Kniegelenkes, was schon alleine im Stand passieren kann. Die Behandlung von Meniskusläsionen ist invasiv – bis auf die seltenen kleinen basisnahen Rupturen, welche auch spontan heilen können, muss eine symptomatische Meniskusverletzung arthroskopisch saniert werden. Dabei wird in der Regel erfolgt eine Teilmeniskektomie vorgenommen. Eine Meniskusnaht – Therapie der ersten Wahl- ist leider nur selten möglich. Aufgrund der beim älteren Sportler bereits vorhandenen degenerativen Veränderungen ist eine meniskuserhaltende Therapie meist nur bei Sportlern unter 40 Jahren möglich.

Auch Rupturen des vorderen Kreuzbandes gehören in den Wintermonaten zum Alltag des Sportorthopäden. Die Inzidenz dieser Verletzungen unter den Skifahrern hat in den letzten zwei Jahrzehnten zugenommen. Die Zunahme ist nicht nur auf die verbesserte Diagnostik, v.a. mittels MRT zurückzuführen durch welche früher unerkannte Verletzungen heute entdeckt werden.

Auch die modernen Skischuhe und Bindungssysteme scheinen die Kräfte am Schienbein und Sprunggelenk vorbei auf das Kniegelenk zu übertragen. Die Skibindungen werden grundsätzlich so eingestellt um die Tibiafrakturen zu vermeiden. Die Auslösegeschwindigkeit der Bindungen ist aber zu langsam, um den Bandapparat des Kniegelenkes zu schützen. Zu vorderen Kreuzbandläsionen kommt es durch zwei unterschiedliche Verletzungsmechanismen. Bei ersten Mechanismus kommt beim Sturz zum Verdrehen des Kniegelenkes, beim zweiten wird die VKB-Ruptur durch den Schuh-Vorschub beim Sturz nach hinten verursacht (Abb. 5). Bei dem zweiten Mechanismus wird durch die spontane Anspannung des Quadrizeps die vordere Schublade – an dadurch die VKB-Belastung – zusätzlich verstärkt.

Vordere Kreuzbandrupturen sollten operativ versorgt werden. Die Meinung, diese Verletzungen konservativ v.a. bei älteren Sportlern zu behandeln ist absolut obsolet. Vordere Kreuzband-Insuffizienz führt unweigerlich zu Gonarthrose und ist heute auch bei aktiven Personen über 60 Jahren nicht zu akzeptieren. Die Behandlung erfolgt durch eine arthroskopische Kreuzband-Plastik, welche mit autologen Sehnen durchgeführt wird. In den letzten Jahren hat sich die Kreuzbandrekonstruktion mit autologer Semitendinosus und Gracilis-Sehne gegenüber der früher als Standard geltenden Patellasehne durchgesetzt.

Kniegelenksnahe Frakturen sind meist mit hohen Geschwindigkeitstraumen vergesellschaftet und betreffen fast ausschließlich das laterale Tibiaplateau (Abb. 6). Der Grund dafür ist die beim Skifahren typische Valgus-Belastung des Kniegelenks, welche neben der Zugbelastung auf das Innenband bzw. vordere Kreuzband zu Druckbelastungen im lateralen Gelenkkompartiment führen. Nicht selten die folgen der pathologischen Krafteinwirkung gleichzeitig zu sehen – im Form von bei den vorderen Kreuzbandrupturen kernspintomographisch erkennbaren Bone bruise im laterale Tibiaplateau. Da bei diesen Frakturen die Gelenkflächen verletzt und disloziert werden, besteht fast immer eine Operationsindikation. Die Osteosynthesen können heute minimal-invasiv und arthroskopisch asssistiert erfolgen, mit dem Ziel, die Gelenkflächen möglichst anatomisch ohne Stufenbildung zu rekonstruieren.

Unterschenkel und Sprunggelenk

Die Frakturen des Unterschenkels und Verletzungen des Sprunggelenkes sind aufgrund der verbesserten Skibindungssysteme und Skischuhe seit 1970 deutlich zurückgegangen, werden dennoch v.a. bei Jugendlichen und Kindern regelmäßig in den traumatologischen Ambulanzen in den Skigebieten gesehen. Typisch sind Spiralfrakturen der Tibia im mittleren und unteren Drittel. Auch die Schuhrandverletzungen incl. Frakturen werden- zwar deutlich seltener- noch diagnostiziert. Sprunggelenksfrakturen resultieren aus Rotationskräften, welche meist durch eine zu starke Bindungseinstellung in Kombination mit niedrigen Skischuhen entstehen.

Hüftgelenk

Verletzungen des Beckens und der Hüftgelenke werden in den Statistiken zwar einen Anteil von ca. 10% an allen Verletzungen des Skifahrers geführt (Glaser), bei den meisten dieser Verletzungen handelt es sich jedoch im banale Prellungen oder Zerrungen. Schenkelhalsfrakturen des älteren Skifahrers oder Hüftluxationen sind sehr seltene Ereignisse und für den alpinen Skisport eher untypisch. Durch das in den letzten Jahren durch die Arthroskopie aufkommende Verständnis für die Weichteile des Hüftgelenkes wird zunehmend die Diagnose einer Labrum-Läsion gestellt- eine durchaus durch Hyperflexion entstandene Pathologie, welche gegebenenfalls ernst genommen werden muss.

Verletzungen obere Extremität

Die häufigste Verletzung des Skifahrers an der oberen Extremität (10% aller Verletzungen) ist der so genannte Skidaumen. Durch den Sturz auf die Hand im Skistock kommt es zur Abriss des ulnaren Kollateralbandes im Daumengrundgelenk, welcher zu einer unangenehmen funktionellen Instabilität des Daumens führt. Die Therapie kann bei inkompletten Bandrupturen konservativ mit Ruhigstellung in einer Schiene oder einem Skidaumengips für insgesamt 4 Wochen behandelt werden. Bei kompletten Rupturen oder knöchernen Bandausrissen, bei denen der proximale Anteil des Bandes unter einen ansetzenden Daumenmuskel zurückgeschlagen ist (Stener-Läsion), sollten operativ versorgt werden. Die früher propagierte relativ invasive transossäre Naht ist heute durch die elegante Fixation des ausgerissenen Bandes am Knochenanker ersetzt worden.

Durch Entwicklung von Sicherheitssystemen der Skistock-Schlaufen wie z.B. eines so genannten Triggers ist davon auszugehen dass in Zukunft die Häufigkeit des Skidaumens signifikant abnimmt.

Stürze auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm sind beim Skifahren nicht selten. Demzufolge gehören auch die Schulterverletzungen zu den häufig genannten Diagnosen im alpinen Skisport. Schulterluxationen, ACG-Sprengungen oder traumatische Rotatorenmanschettenrupturen ergeben zusammen zwischen 10 und 20% aller alpinen Skiverletzungen. Die endgültige Therapie dieser Verletzungen, abgesehen von nicht-reponierbaren Schulterverletzungen, kann erst sekundär und individuell entschieden werden. Operative Therapie ist bei primären Schulterluxationen junger Patienten, bei traumatischen Rotatorenmanschetten-Rupturen sowie bei hochgradigen ACG-Sprengungen (ab Grad 3 nach Rockwood) empfohlen, die Prozeduren werden heute allesamt arthroskopisch oder minimal-invasiv vorgenommen. Auch Frakturen der oberen Extremität kommen im alpinen Skisport vor, diese sind dennoch bei Snowboardfahrer (Humeruskopf-, Handgelenk-, Daumen-Frakturen) deutlich häufiger.

Kopf- und Wirbelsäulenverletzungen

Ungeachtet der Tatsache, dass Schädel- und Wirbelsäulenverletzungen zu den fatalsten beim Skifahren und im Sport überhaupt gehören, wurden diese lange von der Öffentlichkeit ignoriert. Erst durch die ernsten Unfälle in den letzten Jahren im alpinen Weltcup oder der Medienrummel um Dieter Althaus wurden Schädelbrüche und Wirbelsäulenfrakturen im Skisport ernsthaft wahrgenommen. Auch wenn tödliche Unfälle im alpinen Skisport extrem selten sind – 1 Todesfall auf 1 Million Skitage – so sollte sich der Einzelne unbedingt schützen (Abb. 9). Eine allgemeine Helmpflicht an den Pisten konnte sich bisher nicht durchsetzen, dennoch wurde das Tragen eines Schutzhelms innerhalb der letzten Jahre fast zu einer Selbstverständlichkeit. Heute trägt schätzungsweise etwa Hälfte aller alpinen Skifahrer einen Helm, und die Tendenz ist steigend. Für sportliche Fahrer werden zudem Rückenprotektoren empfohlen (Abb. 9). Trotz bisher fehlender Evidenz für die Wirksamkeit dieser von der Industrie inzwischen ausreichend angebotener Schutzmaßnahme, breitet sich diese schnell unter den Wintersportlern aus.

Zur Reduktion von ernsthaften Verletzungen werden dennoch hauptsächlich Veränderungen innerhalb des Ressortmanagements wie Vermeidung von Kreuzungswegen zwischen schnellen und langsamen Pisten, bessere Markierung von Hindernissen sowie Pistenpflege zur Verhinderung des rasenden Skifahrens.

Zusammenfassung

Zweifellos bleibt der alpine Skisport eine der gefährlichsten Breitensportarten. Trotz deutlicher Verbesserungen der Skiausrüstung und sowie des Pistenmanagements kommt es in einer nicht unerheblichen Zahl zu Verletzungen am Bewegungsapparat sowie im Bereich des Kopfes und der Wirbelsäule. Das Kniegelenk ist dabei im alpinen Skisport das am häufigsten betroffene Gelenk, die modernen Skibindungen können ernsthafte Verletzungen wie Kreuzbandrisse nicht verhindern.

Verschiedene Strategien können das Verletzungsrisiko effektiv reduzieren:

– schnelles Erlernen des Sports – am besten in einem Skikurs – um den verletzungsanfälligsten Anfängerstatus möglichst schnell zu überwinden

– effektive Präkonditionierung mittels gezieltem Training zur Verbesserung der Kraft, Ausdauer und Reaktionszeit

– Verwendung von moderner, professionell eingestellter Skiausrüstung, welche regelmäßig kontrolliert und gewartet werden sollte

– Verwendung vom Skihelm und bei sportlicher Fahrweise Rückenprotektoren, um lebensbedrohliche Verletzungen zu minimieren
– Skifahren mit Geschwindigkeit und bei Verhältnissen entsprechend den persönlichen Fähigkeiten, keine Selbstüberschätzung
– rechtzeitige Beendigung des Skitages, um die häufigen ermüdungsbedingten Ereignisse zu vermeiden, insbesondere beim Skifahren in großen Höhen (über 3000 m)

– Shopping am Tag 3 

 

 

Literatur

Burtscher M, Flatz M, Sommersacher R, Woldrich T, Schröcksnadel P, Nachbauer W. Österreichische Skiunfallerhebung Winter 2002/3.

Deibert MC, Aronsson DD, Johnson JR, Ettlinger CF, Shealy JE Skiing Injuries in Children, Adolescents, and Adults. JBJS 80-A, 1: 26-32, 1998

Earle A S, Moritz J R, Saviers G B. Ski injuries. JAMA1962; 180:285–288.

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Flørenes TW, Bere T, FIS Injury Surveillance System 2006-2009

Gläser, H. Unfälle im alpinen Skisport. Zahlen und Trends der Saison 2003/2004 Auswertungsstelle für Skiunfälle der ARAG Sportversicherung (ASU Ski)

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Johnson RJ, Ettlinger CF, Jasper MS, Shealy E Alpine Skier Injury Trends – 1972 to 2006. Abstractband International Society for Skiing Safety Konferenz 2007

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O-Beine

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O-Beine

O-Beine habe ich seit ich denken kann. Ich dachte, es käme vom Fußball und es gehört zum Fußball. Die meisten guten Fußballer haben sie und wahrscheinlich ist es so, dass man mit solchen Füßen auch besser spielt. Aber es ist nicht so, dass man vom Fußball per se O-Beine bekommt, genauso wenig wie X-Beine vom Skifahren. Sagt mein Orthopäde, und der muss es wissen. Es gibt einige Gründe für diese Wachstumsstörung. Viel macht die Genetik aus, O-Beine erbt man/frau von den Eltern oder Großeltern. Und früher war Rachitis – Vitamin D Mangel – ein häufiger Grund für O-Beine, die ist aber heute selten. Schon eher kommt es, v.a. bei jungen Männern im Wachstum zur verlangsamten einseitigen Entwicklung der Wachstumsfugen am Schienbeinkopf (M. Blount), bei welcher die äußeren Bezirke schnellen wachsen als die inneren- das Ergebnis ist ein krummer Unterschenkel. Ein O-Bein kann aber auch nach einer Verletzung entstehen. Bei nicht behandelten vorderen Kreuzbandrissen kommt es im Verlauf von wenigen Jahren infolge der Instabilität zu einer einseitigen Abnutzung der inneren Gelenkflächen im Kniegelenk, welche im O-Bein (Genu varum) resultiert. Ok, alles ziemlich plausibel, hilft mir aber nicht weiter. Ich habe O-Beine, muss ich jetzt was unternehmen? Ist abhängig von deinen Beschwerden, sagt der Orthopäde. Hast du keine, lass es sein. Hast du welche, solltest du was unternehmen. Schmerzen treten nämlich dann auf, wenn im Kniegelenk bereits Schäden entstanden sind, sei es durch die bereits erwähnte Instabilität, sei es durch Meniskus- und Knorpelrisse. Die machen sich durch die Achsabweichung und damit verbundener starker einseitiger Druckerhöhung schnell bemerkbar. Und dann sollte man handeln.  Anfangs kann konservativ einiges unternommen werden und die einseitige Überlastung durch Gewichtsreduktion und Schuheinlagen mit Außenranderhöhung gemindert werden. Hyaluronsäure-Injektionen zur Verbesserung der Gleitfähigkeit haben in vielen Fällen auch einen positiven Effekt. Und wenn alles nicht mehr hilft, dann kann das Bein geradegestellt werden. Eine Umstellungsosteotomie kann durchgeführt werden, so heißt es richtig. Dabei wird der Unterschenkelknochen angesägt und angehoben, wodurch die Beinachse begradigt wird. Klingt schlimmer, als es in Wirklichkeit ist, und funktioniert gut. Bei jüngeren Menschen bis zu 60 Jahren. Das ist eine gute Nachricht, ich versuche es aber zuerst konservativ. Und die Beinbegradigung behalte ich im Hinterkopf.

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Rotatorenmanschetten-Riß

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Rotatorenmanschetten-Riß

Die Schulter tut mir schon seit Monaten weh. Ich habe mich nicht verletzt, und mich auch nicht besonders überanstrengt. Es hat allmählich beim Training angefangen und inzwischen schmerzt es auch in Ruhe, vor allem nachts. Die Schmerzen ziehen jetzt in den Oberarm und wecken mich. Ich dachte zunächst an eine Zerrung, aber jetzt reicht es. Du wirst alt, sagt mein Orthopäde. Diesen Standardspruch kann ich langsam nicht mehr hören – ich bin erst 50 geworden. Genau, lächelt der Arzt, da fängt es eben an. Die Verschleißteile erreichen ihr Haltbarkeitsdatum und die Rotatorenmanschette ist so ein Verschleißteil. Was für eine Rotatorenmanschette? Nie gehört davon! Die Rotatorenmanschette ist eine breite Sehne, die aus vier Muskeln zusammenläuft und sehr wichtig für die Bewegung der Schulter ist. Hauptsächlich für die drehenden Bewegungen- also Rotationen- deshalb der Name. Das eigentliche Problem ist anatomisch bedingt. Die Schulter wird unter dem Schulterdach bewegt, dem so genannten Akromion, und bei allen Bewegungen über die Horizontale, wie bei Überkopfbewegungen, wird die Rotatorenmanschette eben unter diesem Schulterdach eingeklemmt. Und wenn dies 50 Jahre lang passiert, dann kann es zu Durchblutungsstörungen und zu Rissen kommen. Ein Riss in der Manschette hat Folgen. Die gesamte Koordination der Schulterbewegung ist gestört und die Kraft geht verloren. 

Die Betroffenen müssen es aber nicht immer gleich merken. Manche können einen Riss in der Rotatorenmanschette kompensieren, z.B. durch gute äußere Schulter-, Brust- und Rückenmuskulatur. Aber irgendwann setzt sich das Problem durch und die Schmerzen bleiben. Keine Panik, sagt mein Orthopäde. Nicht jeder Schulterschmerz bedeutet das gleich die Manschette gerissen ist. Es gibt verlässliche klinische Tests und wenn man sich nicht sicher ist, dann führt eine Kernspinntomographie zur endgültigen Diagnose. Und wenn sich die Diagnose bestätigt, dann ist die Sportlerkariere auch nicht endgültig vorbei. Gezielte intensive Krankengymnastik hat schon Manchem geholfen. Und wenn nicht, dann näht man die Sehne wieder dran. Ich probiere es mit der Physiotherapie.

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Karpaltunnel

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Karpaltunnel

Die Finger in meiner Hand sind taub, vor allem die mittleren Finger und die Daumen-Innenseite. Vermehrt nach dem Spinning oder auch nach längeren Fahrradstrecken – wenn ich mich Zeitlang mit den Händen am Lenkrad abgestützt habe. Anfangs war es nur nach dem Training, inzwischen bleibt diese Taubheit weiterbestehen, auch nachts. Also begebe ich mich wieder mal zu meinem Orthopäden. Du hast ein Karpaltunnel-Syndrom, sagt er. Was ist das schon wieder, was für ein Tunnel-Syndrom? Ja, der Karpaltunnel ist eine anatomische Enge auf der Handflächenseite des Handgelenks. Dort verlaufen die Beugesehnen durch einen Tunnel unter einem kräftigen Band, dem sogenannten Retinakulum flexorum, über der Handwurzel und zusammen mit diesen Sehnen auch der Nervus medianus. Dieser Nerv versorgt den Mittel-und Zeigefinger sowie den Daumen. Kommt es zur Schwellung der Sehnen oder zu Veränderungen der Handwurzel, so kann dieser Nerv komprimiert oder gereizt werden. Es ist häufig z.B. bei Sehnenscheidenentzündungen, Infektionen, nach Brüchen oder einfach nur nach anstrengender Tätigkeit der Beugesehnen. Auch Schwangere sind häufig betroffen. Es zeigen sich zunächst Schmerzen und Taubheit in den Fingern, später kann es zur Atrophie (Muskelschwund) vor allem im Bereich des Daumenballens kommen. Zuweilen tritt auch eine Schwäche beim Greifen auf, die Gegenstände fallen Einem quasi aus der Hand. Es ist dann häufig zu spät, soweit sollte es nicht kommen. Die Diagnose wird vom Neurologen gestellt – durch die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit – diese ist nämlich beim Karpaltunnel verlangsamt. Im Anfangsstadium können schon eine Ruhigstellung, z.B. mit einer Handgelenksschiene oder entzündungshemmende Medikamente wie Diclofenac zum Verschwinden der Symptome führen. Im Fortgeschrittenenstadium muss operiert werden. Es ist aber halb so schlimm. Über einen kleinen Schnitt am Handgelenk wird das Retinakulum durchtrennt, der eingeengte Raum entlastet und der Nerv kann sich wieder erholen. In meinem Fall war es Gott sei Dank nicht nötig. Ich habe mir gut gepolsterte Handschuhe besorgt und den Druck auf meinen Karpaltunnel bei Abstützen am Lenkrad beim Radfahren vermindert. Und die Taubheit war weg. Wieder mal Glück gehabt.

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Arthroskopie

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Arthroskopie - Allgemein

Das Kniegelenk muss arthroskopiert werden, sagt mein Orthopäde. Der Doc hat schon wieder Ideen, die mir gar nicht gefallen. Kein Problem, meint er. Bei der Arthroskopie werden Bilder über einen lichtleitenden Schlauch von einem Ende im Gelenk zum anderen Ende also zum Auge des Untersuchers über eine Kamera gespiegelt. Deshalb spricht man auch von einer Gelenkspiegelung. Der Wunsch in den menschlichen Körper hineinzusehen stammt schon aus der Antike, ging aber erst 1806 erstmals in Erfüllung, als der italienische Arzt Botzini mit einem aus Lichtkerze und 2 Röhrchen konstruiertem Lichtleiter die Harnblase eines Patienten inspizierte. Verlässlich anwendbar wurde, zunächst nur in der Urologie und für die Bauchhöhle, die Methode erst mit Entdeckung der Glühbirne durch Thomas Edison nach 1860. Am Kniegelenk wurde weltweit die erste Gelenkspiegelung durch den Dänen Nordentoft im Jahre 1912 beim 41. Chirurgenkongress in Berlin vorgestellt. Es dauerte dennoch weitere 40 Jahre, bis Arthroskopie durch den Einsatz von Glasfaser-Lichtleiter durch den Japaner Watanabe salonfähig wurde. Aus der ursprünglichen Operation, bei welcher der Arzt direkt durch das Arthroskop ins Gelenk blickte, wurde dank der technischen Weiterentwicklung und Einsatz von digitalen hochauflösenden Kameras und Bildschirmen eine High-Tech-Prozedur. Während der Arthroskopeur früher lediglich ins Gelenk geschaut hat und kaum etwas unternehmen konnte, ist man heute in der Lage sehr komplexe Operationen und Rekonstruktionen durch die „Schlüssellöcher“ vorzunehmen. 

Und zwar nicht nur am Kniegelenk, sondern an allen größeren Gelenken des menschlichen Körpers, von der Schulter bis zum Großzehengrundgelenk. Der Operateur orientiert sich während der gesamten Operation dabei am Bildschirm, heute mit 4K-Auflösung, arbeitet mit speziellen Instrumenten und speichert die gesamte Prozedur digital in Form von Bilden und Videos. Gute Geschichte, vor allem für die Patienten: kleine Narben, kurze Op-Zeiten, weniger Schmerzen und schnelle Erholung. Klingt gut und macht Sinn.   

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